Artykuły

Osoba o zdrowych oczach patrzy w pożądanym kierunku, zawsze ustawiając oczy równolegle. Robi to bez udziału świadomości, a działanie takie umożliwia realizację zdolności widzenia obuocznego. Mechanika tej zdolności jest dość skomplikowana, gdyż patrząc na dany przedmiot, każde z oczu widzi go oddzielnie i przesyła do mózgu osobne, nieco różniące się obrazy. To mózg dokonuje scalenia ich w jeden, trójwymiarowy obraz, bazując na tym, że w siatkówce obu oczu uaktywnione zostały odpowiadające sobie receptory.

Jeśli oczy nie są ustawione równolegle, tak jak to ma miejsce w przypadku zeza, ten mechanizm nie zadziała. Mózg odbiera nieprawidłowość i nie mogąc jej skompensować, wytłumia widzenie słabszym okiem albo powoduje wystąpienie widzenia podwójnego, które wpływa negatywnie na funkcjonowanie chorego.

Definicja i podział choroby zezowej

Zez nie jest problemem wyłącznie natury estetycznej. Z tego względu w literaturze medycznej używa się sformułowania “choroba zezowa”. Nierównoległe ustawienie gałek ocznych wiąże się z wieloma zaburzeniami widzenia jednoocznego i obuocznego, które nieleczone mogą prowadzić do poważnych powikłań. Wczesna diagnoza i wdrożenie odpowiedniej terapii mają ogromne znaczenie dla poprawy funkcjonowania narządu wzroku osoby z chorobą zezową.

Zeza można podzielić między innymi ze względu na kierunek odchylenia oka od ustawienia równoległego. Rozróżnić możemy:

• zeza zbieżnego (ezotropia),
• zeza rozbieżnego (egzotropia),
• ustawienie oka ku górze (hipertropia),
• ustawienie oka ku dołowi (hipotropia),
• zeza skośnego do wewnątrz (incyklotropia),
• zeza skośnego na zewnątrz (ekscyklotropia),

przy czym kąt odchylenia, czyli wielkość odchylenia zezowego może być stała lub zmienna, zaś zezować może zawsze to samo oko (zez jednooczny), lub raz jedno, raz drugie (zez naprzemienny).

Inny podział zeza:

• zez ukryty występujący, gdy zaburzona jest równowaga napięcia mięśni odpowiedzialnych za ruch gałki ocznej, który zwykle nie powoduje utraty widzenia obuocznego. W sytuacji osłabienia mięśni spowodowanego urazem, niewykorygowaną wadą wzroku, chorobą, stresem czy dużym zmęczeniem zez się ujawnia, co sprawia, że chory widzi podwójnie;
• zez jawny towarzyszący, w którym występują wszystkie objawy i skutki zaburzenia;
• zez jawny porażenny, gdzie ruch oka w kierunku porażonego mięśnia jest niemożliwy albo osłabiony. Porażenie mięśni odpowiedzialnych za ruch gałki ocznej może dotyczyć jednego lub obu oczu. Jeśli wystąpi u małego dziecka, jego następstwa są takie same, jak zeza towarzyszącego.
• mikrozez

Przyczyny i częstotliwość występowania zeza

Objawem zeza jest nierównoległe ustawienie gałek ocznych. Jedynie w zezie ukrytym to nieprawidłowe ustawienie nie jest widoczne, lecz można je ujawnić podczas badania okulistycznego. Ujawnia się on samoistnie i objawia nieprawidłowym ustawieniem oka oraz widzeniem podwójnym. Ruchy oczu pozostają prawidłowe. Podobnie w zezie towarzyszącym jednoocznym ruchy oczu są prawidłowe, lecz zezujące oko widzi słabiej, zaś w zezie naprzemiennym nie występuje zaburzenie ostrości wzroku. W zezie porażennym ruch chorego oka lub obu oczu jest zaburzony i występuje podwójne widzenie.

Wśród przyczyn powstawania zeza wyróżnić możemy:

• choroby mięśni gałkoruchowych bądź nerwów do nich prowadzących,
• choroby gałki ocznej lub oczodołu,
• wady refrakcji,
• choroby ośrodkowego układu nerwowego,
• czynniki dziedziczne,
• nieznaną etiologię.

Jawny zez towarzyszący dotyczy głównie dzieci i występuje wśród ok. 5% całej populacji. W czasach, gdy opieka okulistyczna jest rozpowszechniona, występowanie zeza towarzyszącego u dorosłych jest rzadkie i dotyczy przede wszystkim osób, u których zaniedbano leczenie w dzieciństwie. Zez porażenny natomiast występuje głównie wśród dorosłych i rzadko objawia się u dzieci (głównie we wrodzonych chorobach neurologicznych).

Zaburzenia będące następstwem choroby zezowej

Skutki zeza znacząco wpływają na funkcjonowanie narządu wzroku, a co za tym idzie – na jakość życia osoby dotkniętej tą chorobą U dzieci, u których pojawi się jawny zez towarzyszący jednostronny, obraz pochodzący z chorego oka jako obraz słabszy i nieskorelowany z obrazem z oka zdrowego zostaje wytłumiony, co prowadzi do niedowidzenia oka i uniemożliwia wykształcenie się środkowej fiksacji siatkówkowej.

Powyższe zaburzenia dotyczą tylko oka chorego, ale pojawiają się także zaburzenia widzenia obuocznego, takie jak zaburzenie widzenia przestrzennego lub brak jednoczesnej percepcji i fuzji obrazów w ośrodku wzroku w mózgu. Może także dochodzić do podwójnego widzenia, zamieszania obrazów, nieprawidłowej korespondencji siatkówkowej lub jej całkowitego braku. To ostatnie występuje zwłaszcza w przypadku zeza naprzemiennego, gdzie tłumienie bodźców wzrokowych dotyczy raz jednego oka, raz drugiego, zatem nie prowadzi do rozwoju niedowidzenia w żadnym z oczu. Próba kompensacji bodźców wzrokowych przez mózg sprawia, że miejsce fiksacji, które powinno znajdować się na plamce żółtej, w przypadku chorego oka zostaje przeniesione w inne, nieprawidłowe miejsce.

Zaburzenia spowodowane zezem towarzyszącym pojawiają się w ciągu kilku do kilkunastu tygodni – tym szybciej, im młodszy i bardziej plastyczny jest mózg dziecka. W konsekwencji prowadzą do jednooczności, która stanowi przeszkodę w wykonywaniu wielu zawodów. Jeśli zez pojawi się w wieku późniejszym, kiedy widzenie obuoczne jest już w pełni wykształcone, prowadzi do podwójnego widzenia.

Diagnostyka zeza

Jako że zez to objaw patologiczny, badanie okulistyczne konieczne jest, gdy tylko dostrzeże się nieprawidłowe ustawienie oczu. Badaniem, które może wykonać nawet lekarz pierwszego kontaktu, jest test naprzemiennego zasłaniania oczu, gdzie lekarz zaleca pacjentowi patrzenie na punkt znajdujący się na wprost w odległości kilku metrów. Jeśli przy zasłanianiu bądź odsłanianiu oka gałki oczne wykonują jakikolwiek ruch, możemy mówić o zezie.

Dalsze badania obejmują sprawdzenie symetrii i zakresu ruchów obu oczu, badanie wady wzroku, czyli refrakcji, badanie ostrości wzroku oraz określenie wielkości kąta zeza. Odchylenie zeza może być mierzone w stopniach kątowych lub pryzmodioptriach. Pomocne może być określenie widzenia przestrzennego do bliży i dali. Bada się także stan gałek ocznych, to jest ich przedniego odcinka oraz dna oka. Wszelkie informacje uzyskane w tych badaniach pozwalają określić przyczynę powstania zeza a, co za tym idzie – zdecydować, jakie leczenie będzie najskuteczniejsze.

Jak leczyć chorobę zezową?

Jeśli zez ukryty nie powoduje objawów takich jak bóle głowy, bóle oczu czy podwójne widzenie, leczenie może nie być konieczne. W przypadku pojawienia się tych objawów, lekarz może zalecić noszenie okularów pryzmatycznych, terapię widzenia lub zmianę stosowanej korekcji okularami. Ocenia się, że 50% zezów ukrytych wywołanych jest przez niewykorygowaną wadę wzroku – dlatego tak ważne w przypadku choroby zezowej jest prawidłowe wykorygowanie wady wzroku. Do korekcji wady wzroku można stosować okulary i soczewki kontaktowe twarde, hybrydowe lub miękkie, te ostatnie mogą okazać się szczególnie pomocne w dużej wadach wzroku lub dużych różnicach w wadzie wzroku między oczami. Jeśli zez ukryty przekształci się w zez jawny, wymaga leczenia operacyjnego w trybie pilnym lub stosowania okularów pryzmatycznych.

Każde nagłe pojawienie się zeza wymaga natychmiastowej wizyty lekarskiej.

Zez jawny towarzyszący zwykle wymaga noszenia okularów na stałe, a jeśli występuje niedowidzenie, można stosować regularne zasłanianie zdrowego oka (tzw. obtuacja) i prowadzić rehabilitację wzrokową, czyli tzw. ćwiczenia ortooptyczno-pleoptyczne. Od kilku lat można stosować rozszerzoną rzeczywistość jako uzupełnienie ćwiczeń i poprawę wyników leczenia. Przykładem jest amerykański system VIVID Vision, który skutecznie uzupełnia rehabilitację wzrokową oraz może być stosowany również w domu.

Działanie tego systemu polega na stworzeniu trójwymiarowej rzeczywistości wirtualnej, która następnie jest podzielona na elementy przeznaczone osobno (lub częściowo wspólnie) dla oka lewego i prawego. Obraz przeznaczony dla oka słabszego jest wyraźnie naświetlony, podczas gdy obraz dla oka silniejszego jest ciemniejszy. Parametry przyciemnienia ustawia się indywidualnie do potrzeb danego pacjenta. Uczestnicząc w ćwiczeniach, pacjent obserwuje obydwa obrazy, podczas gdy jego ośrodek wzroku w mózgu łączy je w jedną spójną całość. Stopniowo jasność obydwu obrazów jest wyrównywana, a po serii ćwiczeń pacjent widzi połączone obrazy w pełni przestrzennie.

W przypadku zeza o dużym kącie, zeza pionowego lub skośnego konieczne może się okazać leczenie operacyjne.

Zez porażenny wymaga przede wszystkim leczenia neurologicznego często w zespole z endokrynologiem, internistą i chirurgiem szczękowo-twarzowym. W tym przypadku rola okulisty ogranicza się do leczenia zachowawczego poprzez stosowanie okularów pryzmatycznych i zalecenia ćwiczeń mięśni gałkoruchowych. Zez porażenny zwykle ustępuje z czasem, dlatego jego leczenie operacyjne można podjąć dopiero po upływie pół roku do roku od wystąpienia pierwszych objawów.

W czasie operacji mięśni gałkoruchowych dokonuje się wzmocnienia bądź osłabienia wybranych mięśni chorego oka bądź obu oczu. Jeśli operację wykonuje się u osoby, u której proces wykształcania się widzenia dwuocznego został już zakończony, to jest u młodzieży lub dorosłych, przed operacją można wykonać próbę z pryzmatem, aby uniknąć doprowadzenia do podwójnego widzenia. U niektórych pacjentów można jedynie zmniejszyć kąt wielkości zeza, ponieważ względy funkcjonalne przeważają nad względami estetycznymi.

Jeśli leczenie zeza rozpocznie się odpowiednio wcześnie, zwłaszcza w przypadku młodszych dzieci, możliwe jest uzyskanie całkowitego wyleczenia. Dlatego tak ważna jest prawidłowa diagnostyka i obserwacja dzieci w przychodni ogólnej. Jest to szczególnie istotne, jeśli w rodzinie dziecka występował zez, wady refrakcji, niedowidzenie bądź inne choroby oczu.