Leczenie stożka rogówki

1. Przyczyna powstawania stożka rogówki
2. Objawy powstawania stożka rogówki
3. Klasyfikacja stożka rogówki
4. Chirurgiczne leczenie stożka rogówki
5. Korekcja okularowa
6. Korekcja soczewkami

Stożek rogówki zalicza się do postępujących dystrofii rogówki, których źródłem są wrodzone zaburzenia przemiany materii.

Przypuszcza się, że przyczyną powstania jest nieprawidłowe usieciowanie struktury kolagenowej zrębu rogówki w efekcie doprowadzające do ścieńczenia zrębu i rozdęcia części rogówki, obwodowe strefy pozostają niezmienione. Przypuszczalnie pierwotnie pojawiają się zmiany w warstwie komórek podstawnych nabłonka rogówki. Wydzielanie enzymów proteolitycznych lub autolitycznych ze zniszczonych komórek nabłonka rogówki może doprowadzać do depolimeryzacji siarczkowych połączeń kwasu hialuronowego, powodując uszkodzenie włókien kolagenowych istoty właściwej.

Stożek rogówki ujawnia się z reguły w drugim lub trzecim dziesięcioleciu życia. Z definicji wynika, że dotyczy obu oczu, przy czym stopień rozwoju zazwyczaj jest różny. Opisywane przypadki jednostronnego stożka traktowane są jako stan różnego stopnia zaawansowania zmian. Choroba ma charakter postępujący. Najczęściej obserwuje się, że zmiany postępują skokami, po których mogą wystąpić różnie długo trwające okresy stabilizacji. Kryzysy psychiczne, zmiany hormonalne, stres mogą sprzyjać postępowi choroby. Po 55 r.ż. zwykle rozwój zmian zostaje zatrzymany.

Częstość występowania przez różnych autorów jest podawana odmiennie waha się od 1:1000 do 1:2500 i wyraźnie wzrasta na obszarach „zamkniętych” genetycznie (np. krajach wyspiarskich).
Starsze badania wskazują na liczniejszy udział kobiet, nowsze wykazują przewagę mężczyzn.

Stożek rogówki występuje znacznie częściej w schorzeniach ogólnych jak: zespół Downa, Turnera, Ehlersa-Danlosa, Marfana w chorobach atopowych, osteoporosis imperfecta, wypadanie zastawek mitralnych i zaburzeniach ocznych takich jak: wiosenne zapalenie spojówek i rogówki, anirydia, wrodzona ślepota Lebera, zwyrodnienie barwnikowe siatkówki, ektopia lentis.

Przyczyna powstawania stożka rogówki

Przypuszcza się, że przyczyną powstania jest nieprawidłowe usieciowane struktury kolagenowej zrębu rogówki w efekcie doprowadzające do ścieńczenia zrębu i rozdęcia części rogówki, obwodowe strefy pozostają niezmienione. Przypuszczalnie pierwotnie pojawiają się zmiany w warstwie komórek podstawnych nabłonka rogówki. Wydzielanie enzymów proteolitycznych lub autolitycznych ze zniszczonych komórek nabłonka rogówki może doprowadzać do depolimeryzacji siarczkowych połączeń kwasu hialuronowego, powodując uszkodzenie włókien kolagenowych istoty właściwej.

Stożek rogówki ujawnia się z reguły w drugim lub trzecim dziesięcioleciu życia. Z definicji wynika, że dotyczy obu oczu, przy czym stopień rozwoju zazwyczaj jest różny. Opisywane przypadki jednostronnego stożka traktowane są jako stan różnego stopnie zaawansowania zmian. Choroba ma charakter postępujący. Najczęściej obserwuje się, że zmiany postępują skokami, po których mogą wystąpić różnie długo trwające okresy stabilizacji. Kryzysy psychiczne, zmiany hormonalne, stres mogą sprzyjać postępowi choroby. Po 55. roku życia stożek rogówki rzadko postępuje.

Stożek rogówki występuje znacznie częściej w schorzeniach ogólnych jak zespół Downa, Turnera, Ehlersa-Danlosa, Marfana, w chorobach atopowych, osteoporosis imperfecta, wypadanie zastawek mitralnych i zaburzeniach ocznych takich jak wiosenne zapalenie spojówek i rogówki, aniridia, wrodzona ślepota Lebera, zwyrodnienie barwnikowe siatkówki.

Objawy powstawania stożka rogówki

Do najczęściej występujących objawów powstawania tego schorzenia zaliczyć można:

• szybko postępujące pogorszenie ostrości wzroku,
  • szybko postępujące rozmazanie, zniekształcenie obrazu w jednym oku,
  • szybko narastający astygmatyzm i krótkowzroczność w jednym oku,
• rozmywanie się obrazu (poliopia jednooczna),
• nadwrażliwość na światło (fotofobia),
• swędzenie i zaczerwienienie oczu,
• objaw halo wokół źródła światła (rozmycie ostrości widzenia).

Rzadkim objawem jest tzw. ostry stożek – nagłe zamglenie widzenia, które może utrzymywać się do kilku tygodni i powodować ból oka. Z kolei do objawów obiektywnych należy m.in. objaw Munsona, czyli wypukłość dolnej powieki, w kształcie przypominająca literę V.

Zdj. 1. Objaw Munsona

Rys.1 Przykład topografii rogówki ze stożkiem położonym daleko na obwodzie. W badaniu oftalmometrem promieni centralnych stwierdzimy astygmatyzm oraz niewielki kąt Amslera.

Zdj. 2. Zmętnienia spowodowane pęknięciem błony Descemata.

Zdj. 3. Zmętnienia podnabłonkowe wywołane prawdopodobnie przewlekłą erozją rogówki.

Zdj. 4. Zmętnienia podnabłonkowe wywołane prawdopodobnie przewlekłą erozją rogówki.

Klasyfikacja stożka rogówki

Klasyfikacja wg. Amslera rozszerzona przez Dietera Muckenhirna o mimośród rogówki.

Chirurgiczne leczenie stożka rogówki

Stożek rogówki zalicza się do postępujących dystrofii rogówki, których źródłem są wrodzone zaburzenia przemiany materii. Na szczęście istnieje kilka sposobów na radzenie sobie z tym schorzeniem. Jednym z nich jest korekcja soczewkami – miękkimi torycznymi, hybrydowymi oraz twardymi. Oprócz tego wykonuje się zabiegi chirurgicznego leczenia stożka rogówki:

• Cross-linking to innowacyjny sposób chirurgicznego leczenia stożka rogówki. Wykonywany jest przy użyciu znieczulenia miejscowego. Polega na zakropleniu rogówki specjalną substancją bogatą w ryboflawinę (witamina B2), a następnie naświetlaniu rogówki promieniowaniem ultrafioletowym. W tym procesie powstają dodatkowe połączenia między warstwami rogówki, dzięki czemu staje się ona mocniejsza i sztywniejsza. Cross-linking może zahamować dalszy rozwój choroby. Jest to jedyna metoda hamowania postępu stożka rogówki.
• Metoda wszczepiania pierścieni środrogówkowych INTACS to ambulatoryjny, stosunkowo krótki zabieg polegający na wszczepieniu specjalistycznego implantu, którego zadaniem jest stabilizacja rogówki i poprawa ostrości wzroku.
• Wszczepy fakijne – wszczepienie dodatkowej soczewki wewnątrzgałkowej celem wykorygowania wady wzroku generowanej przez stożek rogówki. Zwykle stosowana po stabilizacji pierścieni INTACS i crosslinkingu.
• Korekcja laserowa – korekcja wady wzroku możliwa przy mało zaawanosowanym stożku rogówki i wykonana po lub jednocześnie z Cross-linkingiem.
• Keratoplastyka drążąca (przeszczep rogówki) jest zabiegiem polegającym na usunięciu tkanki zmienionej chorobowo i zastąpieniu jej zdrową tkanką dawcy. Jest to najczęściej wykonywany rodzaj przeszczepu rogówki ze względu na swego rodzaju elastyczność – zabieg ten można stosować w przypadku schorzeń wszystkich warstw rogówki. Przed operacją rogówka dawcy jest poddawana szczegółowym badaniom (w tym ocenie mikroskopowej) tak, aby zgodność dawcy z biorcą była możliwie najwyższa i najbezpieczniejsza, a ryzyko odrzucenia przeszczepu jak najmniejsze. Jest to ostateczność w operacyjnym leczeniu stożka rogówki, kiedy inne metody nie dadzą satysfakcjonujących rezultatów.

Korekcja okularowa

Korekcja okularowa jest stosowana w początkowych stadiach rozwoju stożka, gdy astygmatyzm nie jest duży i wystarczająco regularny. Również jest skuteczna, gdy stożek jest położony daleko od centrum optycznego. Dalszy rozwój choroby powoduje konieczność wprowadzenia soczewek kontaktowych lub operacyjnego leczenia stożka rogówki.

Korekcja soczewkami

Korekcja soczewkami miękkimi torycznymi jest teoretycznie możliwa, ale ze względów na dużą podatność i skłonność do odwzorowywania nieregularności powierzchni nie daje z reguły zadawalających efektów.

W przypadku silnie nieregularnych rogówek, osób nadmiernie wrażliwych na obecność ciała obcego w oku lub w przypadkach „słabego” nabłonka rogówki, nawracających erozji możliwe jest dopasowanie soczewek hybrydowych lub tzw. duo-systemów (dwóch soczewek twardej korygującej i miękkiej nośnej – ochronnej). Rozwiązanie to jest pozornie idealne, gdyż łączy w sobie wygodę noszenia i dobrą korekcję optyczną, jednakże często prowadzi do spadku ruchomości soczewki i groźnej hypoksji (niedotlenienia) rogówki prowadzącej do nowotworzenia naczyniowego w obrębie rogówki. Problem ten jest tym większy, że dotyczy osób, u których należy spodziewać się konieczności wykonania keratoplastyki drążącej. Z tych powodów rozwiązanie to powinno być ostatecznością. Nieco mniej zagrożeń wprowadzają duo-systemy czasowo stosowane jedynie wtedy, gdy obserwujemy okresowe nietolerancje soczewek twardych.

Zdj. 5. Wnikające głęboko naczynia do rogówki.

Korekcja soczewkami twardymi jest najbardziej popularna. Stosuje się całą gamę soczewek sferycznych, asferycznych, wielokrzywiznowych, specjalnie projektowanych do korekcji stożka. Początkowo dopasowywano soczewki płaskie tak, aby ucisnąć szczyt stożka. Dziś istnieją rozwiązania alternatywne w postaci soczewek hybrydowych ClearKone. Posiadają one część twardą chroniącą nabłonek rogówki, lecz ze względu na część miękką soczewki i skłonność do zasysania mają ograniczone zastosowanie.

Dopasowanie bez dotknięcia szczytu stożka stosowane dla maksymalnej ochrony stożka, również nie może być powszechnie stosowane ze względu na minimalną poprawę ostrości widzenia oraz zbyt małą ruchomość soczewki ze skłonnością do gromadzenia się w obrębie szczytu produktów przemiany materii powstającej podczas hypoksji (niedotlenieniu). Co dodatkowo pogarsza stan i tak zmienionej chorobowo rogówki.

Dopasowanie konturowe trójpunktowe najbardziej polecane obecnie maksymalnie równoległe do stożka rogówki. Wymaga posługiwania się całą gamą soczewek różnych producentów często indywidualnie modyfikowanych dla danego przypadku. Bardzo wskazane jest posługiwanie się topografią rogówki, która nie tylko przyspiesza aplikację soczewek, ale pozwala wybrać najbardziej odpowiednią geometrię soczewki kontaktowej.