Zabiegi rekonstrukcyjne dróg łzowych


Spis treści



Niedrożność kanalików łzowych zawsze wymaga leczenia. W przypadku małych dzieci, noworodków i niemowląt, jeśli jest to niedrożność wrodzona, zakłada się, że ustąpi samoistnie, w miarę wzrostu dziecka i dalszego rozwoju dróg łzowych. Dziecko po zdiagnozowaniu pozostaje pod opieką okulisty, lekarz może też zalecić masaże dróg łzowych, bądź przeprowadzić inne, mniej inwazyjne metody leczenia niedrożności. Jeśli jednak dolegliwości w postaci nadmiernego łzawienia się utrzymują, konieczny może być zabieg chirurgiczny.

Nie należy jednak zwlekać z leczeniem operacyjnym zbyt długo. Jeśli łzawienie i ropienie nie ustępuje pomimo włączonego leczenia zachowawczego (stosowania kropli i masażu dróg łzowych), powinno się podjąć próbę leczenia metodami małoinwazyjnymi. Sondowanie najlepiej wykonywać pomiędzy 3 a 6 miesiącem życia.

W przypadku stwierdzonej niedrożności dróg łzowych prowadzenie przewlekłej antybiotykoterapii nie przyniesie oczekiwanych rezultatów, a wręcz przeciwnie – może okazać się szkodliwe. Długotrwałe przyjmowanie antybiotyków prowadzi do pasażowania kolonii bakterii i uodpornienia ich na podawane leki, a w efekcie do trudnego do wyleczenia grzybiczego zapalenia dróg łzowych.

Rodzaje operacji przeprowadzanych przy niedrożności dróg łzowych

Operacje chirurgiczne prowadzące do rekonstrukcji dróg łzowych, przeprowadza się od początków XX wieku. Obecnie stosowane metody to:

  • Dakrocystorhinostomia (DCR) – tzw. metoda klasyczna,
  • Metoda Endoskopowa,
  • Metoda Laserowa,
  • Metoda mikroendoskopowa (ETL-DCR),
  • Conjiunctiworhinostomia (CDCR).

Wszystkie mają skuteczność powyżej 80%, przy czym skuteczność metody klasycznej sięga nawet 95%. Zabiegi mogą być przeprowadzane w znieczuleniu miejscowym lub też ogólnym w zależności od wskazań i indywidualnej wrażliwości pacjenta. Metody te różnią się techniką wykonania. Decyzję odnośnie do wyboru metody podejmuje lekarz, uwzględniając warunki anatomiczne, bezpieczeństwo techniki operacyjnej, ryzyko powikłań itd. Pod uwagę brane są również czynniki kosmetyczne oraz cena procedury.

Metoda klasyczna rekonstrukcji dróg łzowych

Metoda klasyczna, Dakrocystorhinostomia (DCR), czyli zespolenie workowo-nosowe z dojścia zewnętrznego ma wciąż najwyższą skuteczność, wynoszącą od 90% do 95%. Osoba operująca w czasie zabiegu ma możliwość dopasowania wielkości pola operacyjnego do warunków anatomicznych, co daje także możliwość wykonania odpowiednio dużego zespolenia i usunięcia niedrożności. Ta metoda sprawdza się w leczeniu dolnej niedrożności. Można zastosować ją w leczeniu górnej, przedworeczkowej niedrożności, jeśli połączy się ją z rekonstrukcją i intubacją kanalików łzowych.

Czas trwania tego zabiegu jest jednak dłuższy w porównaniu z pozostałymi zabiegami. Wymaga też wykonania nacięcia skóry na długości ok. 1,5 cm w okolicy kąta przyśrodkowego, a następnie założenia szwów, co stwarza możliwość pozostania niewielkiej blizny. Są to jednak względy czysto kosmetyczne, które wobec dużej skuteczności zabiegu można zaakceptować. Operacja ta jest obarczona ryzykiem wystąpienia silnego krwotoku pooperacyjnego i dlatego zwykle wiąże się z koniecznością pozostania pod opieką lekarza przez dobę. Jest to również operacja bardziej kosztowna.

Udrażnianie kanałów łzowych metodą endoskopową (od strony nosa)

Dojście do niedrożnych kanałów łzowych przy pomocy endoskopu daje gorszą wizualizację operowanych struktur w czasie zabiegu, jednak w miarę zwiększania się doświadczenia lekarzy w operacjach wykonywanych endoskopowo jest to metoda dość bezpieczna, jednak obarczona ryzykiem silnego krwotoku z nosa. Wykorzystanie lasera do wykonania przetoki może być niebezpieczne, ponieważ operujemy w bliskim sąsiedztwie gałki ocznej. Jej zaletą jest niewątpliwie to, że znieczulenie miejscowe wykonywane jest jedynie od strony jamy nosowej, dzięki czemu nie ma ryzyka wystąpienia obrzęków i wylewów podskórnych na twarzy. Zabieg trwa też krócej.

W dłuższej obserwacji, u ok. 20% do 35% pacjentów może wystąpić konieczność reoperacji.

Rekonstrukcja dróg łzowych metodą mikroendoskopową laserową ETL-DCR

Jest to metoda najbardziej nowoczesna, wykorzystująca laser diodowy. Wymaga zastosowania jedynie znieczulenia miejscowego od strony jamy nosowej, od zewnątrz zaś stosuje się krople znieczulające na gałkę oczną oraz nasiękowe w okolicy kanalików łzowych. Podaje się też środki uspokajające i przeciwlękowe. Zabieg trwa ok. pół godziny. Niewątpliwą zaletą tej operacji jest możliwość pełnej wizualizacji dróg łzowych zarówno w części górnej, jak i dolnej dróg łzowych. Operację zwykle kończy intubacja dróg łzowych w całości, która znacznie poprawia efektywność zabiegu. Skuteczność tej metody wynosi od 80% do 85%. Technika ta pozwala na operację pacjentów w każdym wieku — zarówno noworodków, jak i osób starszych, często obciążonych innymi poważnymi schorzeniami.

Coniunctivo dacryocystorchinostomia CDCR

CDCR jest operacją wykonywaną w przypadku całkowitego uszkodzenia kanalików łzowych na dużym odcinku i niemożliwości ich rekonstrukcji. Polega na wszczepieniu rurki pyrexowej Jonhsa, która bezpośrednio odprowadza łzy z worka spojówkowego do nosa. Wadą tego zabiegu jest jednak stała obecność sztucznej rurki, która może podrażniać okoliczne tkanki oka, może również przemieszczać się podczas pocierania powiek oraz ulegać zatkaniu. Mimo to w przypadku uporczywego łzawienia i niemożliwości przeprowadzenia rekonstrukcji kanalików łzowych staje się jedyną metodą rozwiązania problemu. Skomplikowana procedura operacyjna i konieczność zastosowania stałych implantów sprawia, że zabieg ten nie należy do najtańszych.