Leczenie schorzeń siatkówki

1. Zrozumieć AMD
2. Rodzaje AMD
3. Jakie są objawy AMD?
4. Leczenie zwyrodnień oka
5. Leki anty-VEGF

Leczenie schorzeń siatkówki oka, leczenie zwyrodnień oka i diagnostyka zespołu AMD jest obecnie niezwykle istotna, szczególnie u osób w średnim wieku. Dlaczego tak duże znaczenia ma leczenie zwyrodnień oka? AMD (w języku angielskim Age-related Macular Degeneration) to zwyrodnienie plamki związane z wiekiem, czyli zwyrodnienia oka, które najczęściej dotyka ludzi między czterdziestym a sześćdziesiątym rokiem życia. Nie znaczy to jednak, że nie może się jednak pojawić również u młodszych osób. Schorzenie to określane jest epidemią ślepoty XXI wieku – szacuje się, że każdego roku przybywa około pięciuset tysięcy nowych, zdiagnozowanych pacjentów. W Polsce ta liczba oscyluje w granicach dwustu tysięcy rocznie. Z tego powodu niezwykle istotną kwestią jest skuteczna diagnostyka pozwalająca na leczenie zwyrodnień oka.

Spadek ostrości widzenia, falowanie się prostych linii lub ich skręcanie to pierwsze objawy, które powinny skłonić do wizyty u okulisty. Po przeprowadzeniu odpowiednich badań i zdiagnozowaniu choroby, lekarz będzie mógł dobrać najlepszą metodę leczenia zwyrodnień oka.

Zrozumieć AMD

Za ostrość i przejrzystość widzenia centralnego w dużym stopniu odpowiada plamka żółta, która jest umiejscowiona w samym centrum siatkówki oka. Plamka posiada bardzo duże stężenie komórek światłoczułych, odpowiadających za zmianę światła na impulsy elektryczne, które przesyłane są do mózgu za pośrednictwem nerwu wzrokowego. W mózgu dochodzi do interpretacji wspomnianych impulsów na konkretne obrazy. U osób chorych pręciki zaczynają stopniowo obumierać, co skutkuje powstawaniem plam i zniekształceń w centralnym polu widzenia. W związku z tym, że AMD to choroba objawiająca się przede wszystkim w średnim wieku, bardzo ważne jest, aby regularnie badać wzrok, a po ewentualnym rozpoznaniu zacząć leczenie schorzenia siatkówki możliwie jak jak najszybciej.

Leczenie zwyrodnień oka odbywa się we współczesnej okulistyce różnymi metodami, dzięki czemu można bez problemu dostosować sposób postępowania medycznego do potrzeb konkretnego pacjenta.

Rodzaje AMD

Suche AMD

Jest bardziej powszechną formą zwyrodnienia plamki żółtej. W jej przebiegu produkty  metabolizmu komórek siatkówki znane pod nazwą druzy gromadzą się poniżej warstwy fotoreceptorów siatkówki, pomiędzy warstwą nabłonka barwnikowego siatkówki (RPE) i błoną Brucha, która wspiera siatkówkę. Druzy często pojawiają się w oczach starszych ludzi, ale zwiększenie rozmiarów i ilości tych depozytów jest pierwszą oznaką zwyrodnienia plamki żółtej. Z biegiem czasu, druzy powodują uszkodzenie i śmierć fotoreceptorów, prowadząc do zatarcia lub zaburzenia przez jasne plamki widzenia centralnego. Proces ten nie powoduje bólu. We wczesnych stadiach choroby, pacjent może zauważać tylko nieznaczenie niewyraźne widzenie. Jednak, kiedy coraz więcej komórek światłoczułych umiera, centralne widzenie dotkliwie się pogarsza. W bardziej zaawansowanych przypadkach suche AMD może także powodować głęboką utratę wzroku, poważnie wpływając na jakość życia.

Mokre (wysiękowe) AMD

Wysiękowe AMD powodowane jest tworzeniem się nowych naczyń krwionośnych zlokalizowanych pod siatkówką. Ich głównym zadaniem jest poprawa dopływu krwi do siatkówki pozbawionej tlenu. Jednak nowopowstałe naczynia są bardzo kruche, przez co łatwo i często ulegają uszkodzeniu, czego następstwem jest krwawienie i niszczenie otaczających tkanek. W procesie regeneracji powstają włókniste blizny, które prowadzą do pogarszania się wzroku. Wszystkie te zaburzenia skutkują upośledzeniem centralnego widzenia, które może być nieostre. Obraz może być zamazany, krzywy, przesłonięty różnej wielkości i różnej jasności plamami.

Jakie są objawy AMD?

Najczęściej zwyrodnienie plamki powoduje najpierw lekko nieostre widzenie centralne, zarówno z bliska, jak i z daleka. Centrum widzenia może być zamazane lub zasłonięte, a obszar ten powiększa się wraz z postępem choroby. Strefa „martwego widzenia” rozwija się, pojawiają się problemy w rozpoznawaniu kolorów i drobnych szczegółów. Dodatkowo mokre AMD, oprócz wyżej wymienionych objawów, powoduje faliste zniekształcenia obrazu.

We wczesnym stadium zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem, a także gdy choroba rozwija się tylko w jednym oku, chory może nie zauważyć żadnych objawów. Ponadto, żadna forma zwyrodnienia plamki (sucha lub mokra) nie powoduje bólu. Jednak okulista jest w stanie wykryć wczesne stadia choroby, zanim pojawią się objawy. Dlatego bardzo ważne jest, aby regularnie poddawać się badaniom okulistycznym i rozpoznać chorobę najwcześniej jak to możliwe. Wtedy leczenie schorzeń siatkówki ma największą szansę na powodzenie.

Linie proste wydają się być pofalowane lub załamane a kąty między nimi nieprawidłowe – gdy patrzymy na figury geometryczne lub przedmioty takie jak kratkowana kartka, lub rama okienna.

Leczenie zwyrodnień oka

W celu zdiagnozowania AMD konieczne jest przeprowadzenie kompleksowego badania oczu, a także badań za pomocą specjalistycznej aparatury. Mogą one obejmować:

Badanie ostrości wzroku

Test ocenia, jak dobrze osoba może widzieć litery, cyfry lub inne znaki w różnych odległościach. Jest bardzo ważny dla rzetelnego monitorowania przebiegu choroby i określenia stopnia uszkodzenia wzroku.

Test Amslera

Pacjent jest proszony o zakrycie jednego oka i patrzenie drugim na siatkę składającą się z czarnych prostych, pionowych i poziomych linii z czarną kropką w środku. Jeśli którakolwiek z linii na siatce jest widziana jako falista, poprzerywana lub inaczej zniekształcona, można podejrzewać zwyrodnienie plamki. Badanie musi być przeprowadzone w okularach do bliży.

Test Amslera można wykonać również samodzielnie w domu. Potrzebna jest jedynie specjalna siatka, którą znajdą Państwo na naszej stronie. Jeśli pacjent ma już rozpoznane AMD, powinien wykonywać test Amslera regularnie, aby sprawdzać czy widzenie nie pogarsza się.

Autofluorescencja

Nabłonek barwnikowy siatkówki (RPE) jest to najgłębsza warstwa siatkówki. Komórki RPE są odpowiedzialne za utrzymanie przy życiu fotoreceptorów – komórek światłoczułych. W suchym AMD warstwa RPE rozrzedza się, ostatecznie powodując śmierć komórek światłoczułych i prowadząc do pogorszenia widzenia. W stadium zaawansowanym obszary zaniku RPE są duże i nazywane zanikiem geograficznym. Zdjęcie autofluorescencji służy do określenia wielkości i szybkości powiększania się obszaru zaniku geograficznego. Pozwala także na ocenę druzów.

Badanie dna oczu

Często lekarz przed tym badaniem podaje krople, które poszerzają źrenice oczu. Umożliwia to dokładniejsze obejrzenie wnętrza („dna”) oka. Następnie, za pomocą specjalnego przyrządu, lekarz ogląda „dno” oka i bada siatkówkę, szukając różnych objawów choroby. Lekarz będzie szukał obecności druzów, uszkodzeń siatkówki, nerwu wzrokowego, naczyniówki, naczyń krwionośnych. Dla dokumentacji oraz w celu lepszej analizy można wykonać różne zdjęcia dna oka – kolorowe i z zastosowaniem specjalnych filtrów, które ułatwiają dostrzeżenie specyficznych objawów.

Angiografia oka

Badanie nakierowane na zdiagnozowane mokrego AMD. Angiografia ujawnia uszkodzenia siatkówki, naczyń krwionośnych i neowaskularyzację (CNV) – nieprawidłowe naczynia, które powstają w wyniku rozwijania się wysiękowego AMD.

Optyczna Koherentna Tomografia oczu (OCT)

OCT jest stosunkowo nową całkowicie nieinwazyjną techniką używaną do badania siatkówki. Dzięki OCT jesteśmy w stanie zobaczyć przekrój siatkówki i jej różne warstwy, które można dokładnie ocenić. Badanie OCT umożliwia ocenę struktury siatkówki, stan naczyń krwionośnych, grubość włókien nerwowych, analizę komórek zwojowych, a nawet pomiar kąta przesączania. Można zobaczyć, jaki jest stan głębszych warstw siatkówki, niejako zaglądając pod jej powierzchnię, do jej wnętrza.  Technika ta jest rutynowo stosowana w kwalifikacji do leczenia i oceny odpowiedzi siatkówki na różne stosowane zabiegi lecznicze, a także do dokładnego monitorowania postępu choroby, co umożliwia podjęcie decyzji o zastosowaniu leczenia w optymalnym momencie. Wykonanie w pełni zautomatyzowanej topografii siatkówki oraz dokładnych przekrojów przestrzennych pozwala okuliście na precyzyjne określenie występujących zmian.  Służy ono celom diagnostycznym we wszystkich chorobach siatkówki, pozwala na szczegółowe obrazowanie zmian patologicznych, a także na obserwację skutków leczenia i zmian w obrębie siatkówki w przebiegu jaskry i innych chorób siatkówki. Badanie trwa najczęściej kilkanaście sekund. Po podaniu kropli i rozszerzeniu źrenic, które następuje po ok. 20 minutach pacjent siada przed aparatem z brodą umieszczoną na podpórce i patrzy przez specjalną soczewkę. Nowoczesne aparaty dostępne w Optomed nie wymagają kropli rozszerzających źrenicę do wykonania badania. Pozwala to po badaniu wrócić do codziennych aktywności. Pacjent musi również w miarę możliwości powstrzymać się od mrugania i śledzić wzrokiem odpowiednie punkty pojawiające się na ekranie zgodnie ze wskazówkami lekarza okulisty. Podczas badania wykorzystywana jest koherentna wiązka światła, powodująca zwiększenie rozdzielczości obrazu, dzięki czemu lekarz może dokładnie obejrzeć nie tylko dna oka, ale także zobaczyć przekrój poszczególnych elementów. Na tej podstawie jest w stanie postawić dokładną diagnozę.

Tonometria

Sposobem na leczenie zwyrodnień oka jest również tonometria. Badanie ma na celu zmierzenie ciśnienia panującego wewnątrz oka, oraz wykluczenie innych niż AMD chorób, a także sprawdzenie, czy stosowane krople lub zabiegi nie podwyższają ciśnienia, co mogłoby być szkodliwe dla oka.

Większość opisanych tutaj metod leczenia schorzenia siatkówki, jakim jest AMD, dotyczy zwyrodnienia wysiękowego (mokrego). Należy podkreślić, że nie ma obecnie specyficznego leczenia suchej postaci zwyrodnienia plamki. Jednak stosując odpowiednie preparaty witamin i mikroelementów („AREDS”), można znacznie zmniejszyć ryzyko progresji początkowego suchego AMD do jego fazy zaawansowanej lub do postaci mokrej.

Leki anty-VEGF

W Polsce i pozostałych krajach Unii Europejskiej istnieje kilka, zarejestrowanych leków stosowanych w terapii wysiękowej postaci AMD:

Ponieważ utrata wzroku w mokrej postaci AMD jest spowodowana głównie przez wzrost nieprawidłowych naczyń krwionośnych, które ostatecznie uszkadzają siatkówkę, opracowano lek, mający na celu zahamowanie ich rozwoju. Lucentis (nazwa międzynarodowa: ranibizumab) jest to fragment przeciwciała, które wiąże się z czynnikiem wzrostu śródbłonka naczyń (VEGF) i hamuje jego aktywność. Lucentis jest wstrzykiwany do ciała szklistego oka (ciało szkliste to przejrzysta galaretowata substancja wypełniającą oko). VEGF jest ciągle wytwarzane, dlatego podawanie Lucentisu trzeba powtarzać.

Decyzje o podawaniu Lucentis podejmuje lekarz okulista retinolog na podstawie przeprowadzonych badań diagnostycznych, określa on także częstość i harmonogram powtarzania iniekcji. Najczęściej wymagane jest zastosowanie 3 zastrzyków jako początek terapii, w odstępach co 1 miesiąc, a następnie, decyzja o kolejnym zastrzyku podejmowana jest na podstawie badania oka i obserwacji działania leku oraz postępu choroby. Zabieg jest mało inwazyjny, wymaga jednak specjalnego przygotowania przed i monitorowania po nim.

Eylea – preparat przeznaczony do leczenia neowaskularnej postaci zwyrodnienia plamki żółtej związanej z wiekiem. Roztwór zawiera substancję czynną aflibercept. Produkt jest przeznaczony do wstrzykiwania do ciała szklistego. Leczenie rozpoczyna się od dostarczenia jednej dawki co miesiąc (przez pierwsze 3 miesiące), a następnie jednej dawki co 2 miesiące. Po roku istnieje możliwość wydłużenia podawania poszczególnych serii o 2-4 miesiące. Działanie należy jednak dostosować do parametrów wzrokowych/anatomicznych.

Iniekcje doszklistkowe Beovu – lek anty-VEGF stosowany do leczenia wysiękowej postaci zwyrodnienia plamki żółtej związanej z wiekiem (AMD). Preparat dostarczany jest poprzez zastrzyk podawany bezpośrednio do wnętrza gałki ocznej (komory ciała szklistego). Metoda spowalnia chorobę, redukuje zmiany neowaskularne, a w efekcie może utrzymać (a nawet poprawić) widzenie. Zaletą Beovu jest możliwość zachowania dłuższych odstępów pomiędzy seriami (3 miesiące).

Dostępny jest również preparat Avastin, czyli lek z grupy anty VEGF przeznaczony do leczenia chorób nowotworowych. W wyniku licznych badań okazało się, że wykazuje się on także dużą skutecznością działania w przypadku schorzeń okulistycznych i może być stosowany w terapii doszklistkowej. Jego użycie wymaga jednak wyrażenia zgody przez pacjenta, ponieważ nie posiada on rejestracji do podawania do gałki ocznej. Mimo to jest jednym z najczęściej stosowanych na świecie leków tego typu ze względu na skuteczność działania i niższą cenę. Avastin pomaga w takich schorzeniach, jak: AMD (wysiękowe zwyrodnienie plamki związane z wiekiem), DME (cukrzycowy obrzęk plamki), RVO (obrzęk plamki wtórny do niedrożności naczyń żylnych siatkówki), CSR (centralna surowicza retinopatia), neowaskularyzacja podsiatkówkowa w krótkowzroczności oraz wspomagająco w leczeniu retinopatii cukrzycowej proliferacyjnej.

Jeśli chcesz dowiedzieć się więcej o AMD, jego diagnostyce i możliwych metodach leczenia umów wizytę z lekarzem specjalistą.