Cukrzycowy obrzęk plamki – leczenie iniekcjami antyVEGF
Cukrzyca to choroba cywilizacyjna. Dotyka ponad 5% populacji. Występująca w cukrzycy hiperglikemia, czyli podwyższony poziom cukru we krwi powoduje uszkodzenia wielu układów w organizmie chorego, a między innymi uszkodzenie drobnych naczyń krwionośnych w siatkówce oka, co prowadzi do retinopatii cukrzycowej. Innym powikłaniem cukrzycy jest cukrzycowy obrzęk plamki.
Co powoduje wystąpienie cukrzycowego obrzęku plamki?
Wystąpienie cukrzycowego obrzęku plamki (z ang. diabetic macular edema, DME) jest uzależnione od czasu trwania cukrzycy i jest to zwykle powikłanie istniejącej retinopatii cukrzycowej. Występuje niemal u 1/3 pacjentów chorujących ponad 20 lat. Nie jest to skorelowane z czasem występującym od diagnozy choroby, gdyż wielu chorych na cukrzycę lekceważy objawy i nie idzie w porę do lekarza. Z tego powodu zdarza się, że DME jest diagnozowane już na pierwszej kontrolnej wizycie okulistycznej, albo wręcz to okulista, stwierdziwszy zmiany sugerujące DME, kieruje pacjenta do diabetologa.
Obrzęk plamki w przebiegu cukrzycy występuje na skutek niedokrwienia plamki i wysięku. Podniesiony jak i obniżony poziom cukru we krwi oraz stres oksydacyjny powodują uszkodzenie naczyń krwionośnych w centralnej części siatkówki, co z kolei prowadzi do zniszczenia bariery krew-siatkówka i przenikania płynu i elementów krwi z naczyń do siatkówki. Występowanie nadtlenków i wolnych rodników wywołuje także reakcję zapalną, a w niej istotną rolę odgrywa czynnik wzrostu śródbłonka naczyń (vessel endothelial growth factor, VEGF), który ma działanie sprzyjające powstawaniu obrzęków.
Objawy DME
Jeśli DME nie zostanie dostrzeżone we wczesnej fazie na kontrolnej wizycie okulistycznej, chorzy zgłaszają się do okulisty z powodu znacznego spadku ostrości wzroku i zamazanego widzenia. Niestety często, jeśli proces chorobowy dotyczy tylko jednego oka, objawy bywają niezauważone, albo są bagatelizowane jako coś, co przejdzie, albo jako rezultat źle dobranych okularów. Tymczasem wczesna diagnoza i wdrożenie właściwego leczenia umożliwia uzyskanie znacznej poprawy widzenia.
Należy umówić się na wizytę do okulisty w przypadku zauważenia któregoś z wymienionych objawów:
- rozmazany, zamglony obraz,
- zniekształcone (skręcenie) zarysy przedmiotów,
- obniżenie ostrości wzroku, zwłaszcza przy patrzeniu „na wprost”,
- falowanie, łamanie się linii prostych (jak w przypadku AMD),
- czarna plama przed okiem oznacza zaawansowaną fazę DME.
Upośledzenie widzenia centralnego, będące skutkiem cukrzycowego obrzęku plamki utrudnia codzienne funkcjonowanie i wykonywanie czynności wymagających centralnego skupienia wzroku, takich jak czytanie, prowadzenie samochodu, czy obsługa domowych urządzeń.
Profilaktyka schorzeń oczu w cukrzycy – diagnoza DME
Ponieważ uszkodzenia wzroku w cukrzycy dotyczą większości chorych, są oni okresowo kierowani na badania kontrolne do poradni okulistycznych. Takie postępowanie umożliwia wykrycie zmian chorobowych we wczesnych stadiach. Wykonując badanie dna oka, lekarz okulista jest w stanie dostrzec i określić pojawiające się patologie i skierować na dalsze badania diagnostyczne. Regularne wizyty kontrolne osób z cukrzycą nie powinny być przez chorych bagatelizowane, zwłaszcza jeśli już pojawiły się jakiekolwiek zmiany. Kontrole okulistyczne u pacjentów chorych na cukrzycę powinny się odbywać przynajmniej raz w roku, chyba że lekarz zalecił inaczej.
Dokładnemu określeniu postępu choroby służy przede wszystkim optyczna koherentna tomografia (optical coherence tomography, OCT), która pozwala na ocenę grubości i budowy siatkówki w części centralnej. Umożliwia także wykrycie trakcji szklistkowo-siatkówkowych, które mogą się pojawiać w trakcie rozwoju choroby. Oprócz tego wykonuje się angiografię fluoresceinową siatkówki (FA), która diagnozuje stan naczyń krwionośnych i umożliwia rozpoznanie postaci niedokrwiennej choroby, wymagającej bardziej agresywnego leczenia.
Metody leczenia cukrzycowego obrzęku plamki
Podstawą w leczeniu DME jest stabilizacja schorzenia głównego, czyli cukrzycy, a także innych parametrów krwi, jak cholesterol, lipidy, wskaźniki wątrobowe i nerkowe oraz ciśnienia krwi i indeksu BMI. Metody wykorzystywane do leczenia obrzęku plamki dzielą się na iniekcyjne, techniki z wykorzystaniem lasera i metody chirurgiczne.
Doszklistkowe podawanie czynnika anty-VEGF
To obecnie najbardziej rozpowszechniona metoda leczenia obrzęku plamki, która niesie za sobą najmniej skutków ubocznych. Polega na podawaniu do wnętrza gałki ocznej zastrzyków (iniekcji) z leków hamujących wytwarzanie czynnika VEGF, ograniczających rozwój nieprawidłowych naczyń i zmniejszających ich przepuszczalność.
Początkowo zastrzyki wykonywane są raz w miesiącu i ich celem jest wycofanie obrzęku. Kiedy uda się osiągnąć poprawę stanu pacjenta, iniekcje wykonuje się nadal, w większych odstępach czasu, co ma na celu zapobieżenie ponownemu rozwojowi choroby. We wczesnych postaciach DME powrót do pełnej ostrości wzroku następuje po pierwszych iniekcjach, ponadto w wielu przypadkach stwierdzono nie tylko zahamowanie rozwoju choroby, ale nawet cofnięcie zmian degeneracyjnych spowodowanych przez obrzęk plamki.
Doszklistkowe podawanie sterydów
Leki sterydowe mają działanie przeciwzapalne, uszczelniają też naczynia. Ich działanie jest dłuższe, niż preparatów anty-VEGF, lecz istnieje ryzyko wystąpienia poważnych powikłań, a także rozwoju zaćmy lub jaskry.
Fotokoagulacja laserowa siatkówki
Laseroterapia siatkówki do niedawna była podstawowym sposobem leczenia DME. Oddziaływanie lasera poprawia dotlenienie wewnętrznych warstw siatkówki, co ogranicza produkcję VEGF i zmniejsza jej obrzęk. Ta terapia przynosi długotrwałe efekty, jednak laser niszczy także fotoreceptory, co powoduje powstawanie mikroblizn na siatkówce i lokalnych ubytków w polu widzenia.
Wprowadzenie nowoczesnych laserów o kilkaset razy mniejszej mocy może stanowić rewolucję w leczeniu obrzęku plamki, gdyż jego działanie nie polega na koagulacji, czyli de facto przypalaniu siatkówki, lecz na stymulacji warstwy nabłonkowej siatkówki i jego regeneracji. Jest to niestety na razie metoda będąca w fazie badań.
Leczenie chirurgiczne – witrektomia
Metody chirurgiczne są zawsze ostatecznością i wdrażane są, jeśli żadna z innych metod nie przynosi oczekiwanej poprawy. Witrektomia polega na operacyjnym usunięciu zmian chorobowych z ciała szklistego i siatkówki oka, co skutecznie poprawia ostrość widzenia. W czasie tej operacji chirurg korzysta ze specjalistycznego mikroskopu oraz oświetlenia ksenonowego lub diodowego, które nie rozgrzewa okolicznych tkanek, ale daje jasne, białe światło. W zależności od stanu oka w trakcie operacji stosuje się różne metody. Po operacji ból może się utrzymywać przez kilka dni, lecz do jego złagodzenia wystarczą zwykłe środki przeciwbólowe dostępne bez recepty. Przez okres ok. 6 tygodni należy stosować się do zaleceń lekarza.
