Diagnostyka jaskry

1. Diagnostyka jaskry

JASKRA to grupa chorób oczu o przewlekłym przebiegu posiadająca wiele przyczyn. Klinicznie objawia się neuropatią (nieprawidłową budową) nerwu wzrokowego cechującą się dobrzeżnym zagłębieniem tarczy nerwu wzrokowego oraz ubytkami pola widzenia (stopniowa utrata widzenia obwodowego, czyli powstaję tzw. widzenie lunetowego).

2. Proces widzenia i rola nerwu wzrokowego w tym procesie

Oko można przedstawić jako specyficzny rodzaj kamery fotograficznej utrwalającej obraz na jego dnie. Dno jest wyścielone siatkówką zbudowaną z kilku warstw komórek światłoczułych, których funkcję można przyrównać do błony filmowej. Nerw wzrokowy odpowiedzialny jest za odbiór impulsów elektryczne powstających w siatkówce i przesyłanie ich do mózgu, głównie w okolicy potylicy. Tam impulsy są rozpoznawane jako wrażenia wzrokowe. Dopiero w mózgu możemy „zobaczyć” to co zarejestrowała siatkówka.

3. Podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe w rozwoju neuropatii jaskrowej

4. Przyczyny jaskry

Jaskra jest często spowodowana przez wzrost ciśnienia wewnątrz oko (podwyższone ciśnienie śródgałkowe). W niektórych przypadkach jaskra może pojawić się przy prawidłowym ciśnieniu śródgałkowym. Uważa się, że ten typ jaskry jest spowodowany przez upośledzenie regulacji przepływu krwi do nerwu wzrokowego i w konsekwencji jego niedokrwienie oraz zaburzenie funkcjonowania.

5. Przyczyny wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego

Odpowiednią sztywność i kształt oka nadaje ciśnienie panujące wewnątrz oka tzw. ciśnienie wewnątrzgałkowe (IOP z ang. Intraocular Pressure). Działa to na podobnej zasadzie jak ciśnienie powietrza obecne w nadmuchanym balonie. Prawidłowe ciśnienie wewnątrzgałkowego powinno wynosić między 10 a 21 mmHg (milimetrów słupa rtęci – jednostka ciśnienia). Gdy ciśnienie jest zbyt niskie oko nie utrzymuje swojego prawidłowego kulistego kształtu. Odwrotnie, zbyt wysokie, oko staje się zbyt „sztywne”. Nerw wzrokowy jako najbardziej delikatny element układu widzenia jest bardzo podatny na uszkodzenie spowodowane zbyt wysokim ciśnieniem wewnątrzgałkowym, które uszkadza włókna nerwowe budujące nerw wzrokowy, tym samym upośledzając jego zdolność do przesyłania impulsów elektrycznych (więcej w podrozdziale „Proces widzenia i rola nerwu wzrokowego w tym procesie”).

Przednia część oka jest wypełniona przeźroczystym płynem zwanym cieczą wodnistą, która dostarcza substancji odżywczych dla struktur obecnych w przedniej części oka (rogówka, soczewka). Ciecz jest stale produkowana przez ciałko rzęskowe otaczające soczewkę oka. Następnie ciecz wodnista przepływa przez źrenicę i opuszcza oko mikroskopijnymi kanałami zwanymi siateczką beleczkowatą. Te kanały są zlokalizowane w tzw. kącie przesączu. Kąt znajduje się w miejscu styku rogówki z twardówką, przed tęczówką – strukturą nadającą oku „kolor”. Z siateczki beleczkowej ciecz wodnista przepływa kanałami Schlemma do układu żylnego i dalej do całego układu krwionośnego. Nie powinno się mylić cieczy wodnistej z łzami będącymi produkowane przez gruczoł łzowy znajdujący poza gałką oka.

U większości osób kąt przesączania jest szeroko otwarty, np. szeroki kąt (często występujący) wynosi 45 stopni, natomiast wąski kąt to 25 lub mniej stopni.

Dla wyjaśnienia procesu tworzenia i usuwania płynu z oka można posłużyć się przykładem odpływu wody ze zlewu. Odpływem w tej sytuacji jest siateczka beczkowania. Gdy odpływ jest zatkany, np. korkiem, woda zaczyna się zbierać, ponieważ jak wcześniej było mówione, ciecz wodnista jest stale produkowana. Wzrost wody w zlewie, czyli w naszej sytuacji wzrost płynu w oku powoduje podwyższenie ciśnienia w oku. Jest to sytuacja nieprawidłowa. Wzrost wody w zlewie może być też spowodowany gdy z kranu leci za dużo wody. Wtedy przez odpływ nie jest w stanie przejść wystarczająca ilość płynu i woda się gromadzi. Taka sytuacja może mieć miejsce gdy nasz organizm produkuje zbyt dużo cieczy wodnistej, nawet przy prawidłowej siateczce beleczkowania o Prawidłowo nasz „odpływ” w oku nie powinien być przytkany żadnym „korkiem”, tak żeby ciecz wodnista mogła spokojnie opuszczać nasze oko.

W momencie gdy odpływ cieczy jest zablokowany taka sytuacja nazywa się jaskrą zamkniętego kąta. Sytuacja w której jest produkowane zbyt dużo cieczy nosi miano jaskry otwartego kąta.

6. Czynniki ryzyka rozwoju jaskry to:

• jaskra w rodzinie,
• wiek powyżej 45 roku życia,
• rasa czarna,
• cukrzyca,
• migrena,
• krótkowzroczność (zwłaszcza powyżej -3.0D),
• dalekowzroczność,
• cienka rogówka,
• urazami oka w przeszłości,
• nadciśnienie tętnicze,
• niedociśnienie tętnicze (ciśnienie rozkurczowe poniżej 75 mmHg),
• stosowanie sterydów,
• palenie tytoniu.

7. Występowanie jaskry na świecie

Jaskra jest jedną z głównym przyczyn nieodwracalnej utraty widzenia na świecie. Szacuje się, że na świecie żyje prawie 6 milionów ludzi z obuoczną ślepotą spowodowaną właśnie tą chorobą, a prawie 60 milionów choruje na jaskrę.

8. Występowanie jaskry w Polsce

Szacuje się, że 200 000 osób w Polsce choruje na jaskrę, a prawie 600 000 jest zagrożonych jest wystąpieniem.

9. Typy jaskry:

a) Jaskra pierwotna
– Jaskra otwartego kąta
– Jaskra zamkniętego kąta
b) Jaskra wrodzona – może wystąpić w przebiegu zaburzeń rozwojowych takich jak: aniridii (brak tęczówki), zespołu Marfana, Sturge’a-Webera, nerwiakowłókniakowatości typu 1
c) Jaskra wtórna
d) Jaskra dokonana – końcowym efektem niewyrównanej jaskry jest twarde, niewidome i często bolesne oko.

9.1. Jaskra pierwotnego otwartego kąta

Jaskra młodzieńcza otwartego kąta charakteryzuje się otwartym kątem przesączania, ubytkami w polu widzenia oraz zmiany w wyglądzie tarczy nerwu wzrokowego oraz początkiem choroby pomiędzy 10 a 35 rokiem życia.

Jaskra pierwotna otwartego kąta charakteryzuje się otwartym kątem przesączania, ubytkami w polu widzenia oraz zmiany w wyglądzie tarczy nerwu wzrokowego oraz występowaniem u około 1-2% osób po 40 roku życia, 3- 4-krotnie częściej u rasy czarnej. Częstość występowania jaskry zwiększa się z wiekiem. Można wyróżnić 2 podtypu: jaskra pierwotna kąta z wysokim ciśnieniem wewnątrzgałkowym (JPOK) oraz jaskra normalnego ciśnienia (JNC)

Jaskra pierwotna kąta z wysokim ciśnieniem wewnątrzgałkowym (JPOK) cechuje się podwyższonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym bez stosowania leków je wywołujących i częstym występowaniem po 35 roku życia.

Jaskra normalnego ciśnienia (JNC) jest typem jaskry przebiegającej z prawidłowym ciśnieniem wewnątrzgałkowym. Podobnie jak jaskra pierwotna kąta z wysokim ciśnieniem wewnątrzgałkowym (JPOK) również często występuje po 35 roku życia. Co więcej występują zmiany charakterystyczne dla jaskry takie jak: ubytki w polu widzenia i zmiany w nerwie wzrokowym.

Nadciśnienie oczne jest stanem podwyższonego ciśnienia wewnątrzgałkowego przy prawidłowym polu widzenia, wyglądzie tarczy nerwu wzrokowego i prawidłowej grubości warstwy włókien nerwowych siatkówki. Ponadto występuje otwarty kąt przesączania.

9.2. Jaskra wtórna otwartego kąta

Jaskra w przebiegu zespołu pseudoeksfoliacji – w przebiegu zespołu eksfoliacji może dojść do odkładnia się materiału eksfoliatywnego (złuszczonego) w sieci beleczkowania, co może prowadzić do jej uszkodzenia, zmniejszenia odpływu cieczy wodnistej, wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego  i jaskry. Zwykle obserwowany typ jaskry po 60 roku życia, obuocznie i asymetrycznie.

Jaskra barwnikowa powstaje w wyniku odkładania się złogów barwnika na siateczce beleczkowania. Gdy powstaje tzw. odwrotny blok źreniczny, czyli zwiększone ciśnienie wewnątrzgałkowe w komorze przedniej w porównaniu z komorą tylną oka, prowadzi do wklęsłego ustawienia tęczówki. To zwiększa powierzchnię kontaktu między tylną powierzchnią tęczówki a włóknami obwódki rzęskowej. Ten typ charakteryzuję występowanie między 30 a 50 rokiem życia u krótkowzrocznych mężczyzn, głównie rasy kaukaskiej.

Jaskra wtórna otwartego kąta wywołana soczewką jest stanem przebiegającym z podwyższonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym oraz często z czerwonym bolesnym okiem z współwystępującym stanem zapalnym. Przyczyną tego typu jaskry jest upośledzony odpływ cieczy wodnistej poprzez sieć beleczkowania przez białka soczewki i/lub komórki zapalne wywołane przez białka soczewki, np. w następstwie usunięcia zaćmy w drugim oku.

Jaskra związana z krwotokiem wewnątrzgałkowym – w wyniku krwotoku krwinki czerwone odkładają się w sieci beleczkowania utrudniając tym samym odpływ cieczy wodnistej. Oko jest najczęściej czerwone, bolesne. Nierzadko zdarzają się nawroty choroby.

Jaskra zapalna – podczas zapalenia powstaje obrzęk siateczki beleczkowania i jej blokowanie. Wtórnie do stanu zapalnego może dojść do bliznowacenia i neowaskularyzacji (powstawania nowych naczyń krwionośnych) kąta przesączania, co prowadzi do jaskry zamkniętego kąta. Przyczyną obrzęku siateczki beleczkowania jest zapalenie przedniego lub pośredniego odcinka błony naczyniowej oka w przebiegu:

• młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów,
• zespołu zapalenia błony naczyniowej Fuchsa,
• zespołu Posnera-Schlossmana,
• zakażenia HSV (wirusem opryszczki pospolitej),
• zakażenia VZV (wirusem ospy wietrznej),
• kiły,
• sarkoidozy,
• choroby Behçeta.

Oko jest czerwone, bolesne. Występuje światłowstręt z możliwym pogorszeniem ostrości     widzenia.

Jaskra spowodowana guzami wewnątrzgałkowymi – guzy występujące w gałce ocznej mogą upośledzać odpływ cieczy wodnistej w wyniku ucisku lub szerzenia się go na siateczkę beleczkowania. Może dojść do pojawiania się jaskry wtórnej zamkniętego kąta.

Jaskra pourazowa – w wyniku urazu oka może dojść do powstania stanu zapalnego i bliznowacenia sieci beleczkowania. Również krwinki czerwone lub ich pozostałości, które znalazły się w wnętrzu gałki ocznej jako konsekwencja przerwania naczyń krwionośnych mogą doprowadzić do blokady siateczki beleczkowania i zmniejszenia odpływu cieczy wodnistej. Wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego można zaobserwować tuż po urazie, a czasem nawet miesiące czy lata po nim.

Jaskra posterydowa – w wyniku przewlekłego stosowania kortykosteroidów (miejscowo, do komory ciała szklistego oka lub ogólnie) może prowadzić do powstania zmian siateczki beleczkowania upośledzających odpływ cieczy wodnistej.

Jaskra spowodowana zwiększonym ciśnieniem żył nadtwardówkowych – najważniejsze przyczyny podwyższonego ciśnienia w żyłach nadtwardówkowych to:

• przetoka tętniczo-żylna
• żylaki oczodołu
• zespół Sturge’a-Webera,
• zastój żylny spowodowany guzem pozagałkowym lub oftalmopatią tarczycową (wytrzeszcz),
• zespół żyły czczej górnej,
• przyczyny idiopatyczne (nieznane).

Zwiększone ciśnienie w żyłach nadtwardówkowych powoduję zmniejszenie odpływu cieczy wodnistej przez siateczkę beleczkowania. Spowodowane to jest mniejszą różnicą ciśnień między ciałem szklistym oka a żyłami nadtwardówkowymi przez co odpływ nie jest efektywny.

9.3. Jaskra pierwotna zamykającego się kąta

Ostra zamknięcie kąta przesączania – w tym podtypie ciśnienie wewnątrzgałkowe gwałtownie wzrasta na skutek nagłej blokady siateczki beleczkowania przez obwodową cześć tęczówki. Objawy to:

• wysokie ciśnienie wewnątrzgałkowe.
• obniżona ostrość wzroku,
• „halo” wokół źródeł światła.
• ból gałki ocznej i głowy,
• mogą wystąpić nudności i wymioty,
• obrzęk rogówki,
• źrenice nie reagujące na światło.

Po epizodzie ostrego zamknięcia kąta przesączania może powstać Glaukomflecken, czyli zmętnienie obecne na przedniej powierzchni soczewki.

Podostre lub okresowe zamknięcie kąta – objawy podobne jak w podtypie powyżej, lecz o znacznie łagodniejszym charakterze. Objawy mogą samoistnie ustępować. Źrenica jest szeroka i reaguje na światło.

Przewlekłe zamknięcie kąta charakteryzuje się powolnym tworzeniem zrostów między tęczówką a rogówką w siateczce beleczkowania co powoduje stopniowe przemieszczanie tęczówki ku przodowi i ucisk sieci beleczkowania. W tym podtypie zwykle nie występuje ból ani inne objawy.

9.4. Jaskra wtórna zamykającego się kąta

Jaskra wtórna zamykającego się kąta – występuje wiele podtypów, które przekraczają szczegółowością ramy tego opracowania. Warte podkreślenia są stany, w których ten typ jaskry może się pojawić, a są to m.in.:

• jaskra neowaskularna,
• jaskra złośliwa (niepoddająca się leczeniu farmakologicznemu),
• aniridia (wrodzony brak źrenicy),
• guzy wewnątrzgałkowego,
• wrodzone zaburzenia rozwojowe,
• zrosty przednie,
• olej silikonowy lub gaz w komorze ciała szklistego,
• stany zapalne.

10. Jakie są objawy jaskry?

Pacjenci z jaskrą otwartego kąta oraz z przewlekłą jaskrą zamkniętego kąta zwykle nie mają objawów ogólnych świadczących o toczącej się chorobie. Utrata pola widzenia występuje późno, już w zaawansowanych przypadkach. Rzadko można zaobserwować zamglenie i halo (poświatę) wokół świateł, głównie spotykane w godzinach porannych.

Przy badaniu okulistycznym jaskra charakteryzuję się podwyższonych ciśnieniem wewnątrzgałkowym, neuropatią (nieprawidłowościami) nerwu wzrokowego i ograniczaniem pola widzenia, tzw. mroczki jaskrowe. W końcowym etapie choroby dochodzi do widzenia lunetowatego, czyli patrzenia jak przez dziurkę od klucza. Wynika to znacznego ograniczenia pola widzenia. Oko jest praktycznie ślepe, rejestruje jedynie obraz padający od strony skroniowej (zewnętrznej). Ostatnim etapem jest całkowita ślepota oka.

Rozwój jaskry trwa wiele lat, w tym czasie pacjent może być nieświadomy istnienia i stałego obwodowego ograniczenia pola widzenia. Przy patrzeniu obuocznym oba pola widzenia nakładają się na siebie i wzajemnie uzupełniają swoje ubytki.

Natomiast przebieg ostrej jaskry otwartego kąta ma bardzo agresywny przebieg. Rozpoczyna się nagłym bólem oka, bólem głowy, nudnościami, wymiotami oraz zamazaniem widzenia. Zdarza się, że nudności i wymioty są tak nasilone, że przyczyny oczne nie są brane pod uwagę. Zaczerwienie białkówki oka, powiększone źrenice brak ich reakcji na światło również może występować w jaskrze zamkniętego kąta. Ponadto rogówka może okazać się przyćmiona. W badaniu okulistycznym stwierdza się obniżoną ostrość widzenia, obrzęk rogówkowy, bardzo wysokie ciśnienie wewnątrzgałkowe oraz zamknięty kąt przesączania.

11. Jak lekarz diagnozuje jaskrę?

Podstawą do rozpoznania jaskry jest stwierdzenie:

• charakterystycznych dla jaskry zmian w wyglądzie tarczy nerwu wzrokowego,
• typowe, obwodowe ubytki pola widzenia.

Badania, które lekarz może przeprowadzić w celu zdiagnozowania i monitorowania rozwoju jaskry:

11.1. Tonometria

Tonometria (pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego) – istnieje klika typów tonometrów opartych na różnych zasadach fizycznego, przez to wyniki pomiaru mogą się różnic.
Tonometr Schiøtza – najstarszy, najmniej dokładny i obecnie niestosowany typ. Pomiar odbywał się poprzez umieszczenie urządzenia na oku leżącego pacjenta.

Tonometr komputerowy typu air-puff – mierzy ciśnienie za pomocą strumienia powietrza, bez kontaktu urządzenia z okiem pacjenta. Wyniki mogą być zawyżone z powodu odruchowego skurczu powiek badanego oka. Zatem ten typ nie jest stosowany u osób z podejrzeniem lub rozpoznaną jaskrą. Tonometr ten został skonstruowany do badań przesiewowych.

Tonometr aplanacyjny Goldmanna jest obecnie uznawany na świecie za „złoty standard” w dokładności badania ciśnienia wewnątrzgałkowego. Na wyniki badania może mieć wpływ Indywidualna różnica grubości rogówki spłaszczonej podczas pomiaru końcówką tonomentru. W celu niwelacji tego błędu określa się jej grubość w badaniu pachymetrycznym. Metoda ta jest stosowana w naszym ośrodku.

Dynamiczna tonometria konturowa Pascala – jest nowoczesną metodą umożliwiającą zbadanie ciśnienia wewnątrzgałkowego, którego wynik nie jest zaburzony przez indywidualne różnice w grubości rogówki.

Tonometria Reicherta (Ocular Response Analyzer, ORA) – jest jedną z najnowocześniejszych metod pomiaru ciśnienia wewnątrzgałkowego oraz tzw. histerezy rogówki, czyli jej elastyczności.

Tonometr typu I-care – bardzo nowoczesna i dokładna metoda pomiaru, która nie wymaga znieczulenia, przez co jest idealna dla dorosłych i dzieci. Metoda ta jest stosowana w naszym ośrodku.

Inne typy tonometrów: przenośnie tonometry aplanacyjne Perkinsa i Tono-Pen oraz pseudotonometr (może być stosowany łącznie z miękkimi soczewkami kontaktowymi, jeśli powierzchnia rogówki jest nieregularna). Metoda ta jest stosowana w naszym ośrodku.

Ciśnienie wewnątrzgałkowe może wahać się w ciągu dnia o 3-5 mmHg. Najwyższe wartości przyjmuje z reguły w godzina wczesnorannych. U osób chorych na jaskrę te dobowe różnice mogą być znacznie większe.

11.2. Pachymetria (badanie grubości rogówki)

Pachymetria służy do pomiaru grubości rogówki oka. Wykorzystywana do weryfikacji pomiaru ciśnienia wewnątrzgałkowego metodą Goldmanna.

Centralna grubość rogówki (CCT) – przeciętna grubość rogówki w jej centrum wynosi około 542 µm (norma 537-554 nm). W takim wypadku ciśnienia wewnątrzgałkowego metodą Goldmanna nie wymaga korekty. W momencie gdy rogówka jest grubsza, przekracza 600 µm powoduje zawyżenie pomiaru o 2-3 mmHg. Tą wartość należy odjąć od uzyskanego wyniku w metodzie Goldmanna. Rogówka cieńsza niż 500 µm powoduje zaniżenie pomiary i należy je skorygować dodając 2-3 mmHg.

Udowodniono, że cienka rogówka zwiększa ryzyko zachorowania na  jaskrę, progresję tej choroby oraz przejścia nadciśnienia ocznego (stan zwiększonego ciśnienia wewnątrzgałkowego) w jaskrę.

Przebieg badania: po znieczuleniu oka kroplami, końcówka pachymetru delikatnie umieszcza się na rogówce i następuje pomiar jej grubości.

Przypuszczalnie grubość centralnej części rogówki jest powiązana ze strukturą i właściwościami biomechanicznymi blaszki sitowej i grubością włókien nerwowych siatkówki.

Metoda ta jest stosowana w naszym ośrodku.

11.3 Gonioskopia (badanie kąta przesączania)

W trakcie badania kąta przesączania (gonioskopii) ocenia się drogi odpływu cieczy wodnistej w dużym powiększeniu i oświetleniu przy użyciu mikroskopu zwanego lampą szczelinową. Metoda ta służy do różnicowania jaskry otwartego kąta – widoczny jest siateczka beleczkowania (droga odpływu cieczy wodnistej), natomiast w jaskrze zamkniętego kąta jest ona niewidoczna.

Gonioskopia jest również przydatna do różnicowania podtypów jaskry otwartego kąta. Można wyróżnić typ pierwotny (bez widocznej przyczyny) lub wtórny, czyli przyczynę widoczną w gonioskopii (np. jaskra barwnikowa lub obrzęk ciałka rzęskowego).

W gonioskopii można określić przyczynę zamkniętego kąta przesączania i tym samy różnicowania przyczyny na pierwotną – uwarunkowaną nieprawidłowościami budowy oka oraz wtórną – spowodowaną innymi procesami chorobowymi niż jaskra, np. zapalenia.

Niestety w wielu przypadkach gonioskopia nie dostarcza precyzyjnych informacji o stanie siateczki beleczkowania oka chorego. W celu uzupełnienia diagnostyki stosuje się metody obrazowe.

Metoda ta jest stosowana w naszym ośrodku.

11.4.  Ocena tarczy nerwu wzrokowego

Prawidłowa tarcza nerwu wzrokowego posiada owalny lub okrągły kształt, a w swojej centralnej części fizjologiczne zagłębienie naczyniowe (w tym miejscu naczynia krwionośne przechodzą przez ścianę gałki ocznej) oraz pierścień nerwowo- siatkówkowy (pas tkanki położony pomiędzy granicami zagłębienia i tarczy). W przebiegu jaskry dochodzi do charakterystycznych zmian w jej obrębie takich jak: powiększenie zagłębienia i zblednięcie tarczy w jego okolicy.

Innym dowodem toczącej się jaskry może być zanik komórek nerwowych siatkówki, która poprzedza pojawienie się zmiana w obrębie tarczy nerwu wzrokowego.

Podczas badania ocenia się wielkość zagłębienia fizjologicznego, gdzie określa się stosunek średnicy zagłębienia do średnicy tarczy tzw. współczynnik c/d (cup/disc). Współczynnik c/d jest uwarunkowany genetycznie i ścisłe wiąże się z wielkością tarczy nerwu wzrokowego. Współczynnik c/d w obu oczach powinien wynosić 0,1-0,4 i w tylko 2% przypadków c/d jest powyżej 0,7, którą należy traktować jako podejrzane. Oczy krótkowzroczne częściej mają większe tarcze nerwu wzrokowego i zagłębienie. Natomiast oczy nadwzroczne często mają małe tarcze, które przez dłuższy czas mogą „maskować” wczesne zmiany jaskrowe. Pierścień nerwowo-siatkówkowy jest oceniany pod względem jego grubości, symetrii oraz barwy. Do większości prawidłowych oczu stosuje się regułę isn’t, czyli pierścień jest najgrubszy w sektorze dolnym, nieco cieńszy w sektorze górnym, następnie w nosowym, zaś najcieńszy jest w sektorze skroniowym. Reguła isn’t również przedstawia kolejność sektorów, w których dochodzi do uszkodzenia receptorów w przebiegu jaskry.

Do oceny dna oka i tym samym tarczy nerwu wzrokowego służą: oftalmoskop, funduskamery o świetle bezczerwiennym, koherentna tomografia optyczna (OCT), skaningowym polarymetrem laserowym oraz skaningowa tomografia laserowa.

Zmiany mogą sugerować jaskrę w badaniu tarczy nerwu wzrokowego to:

• krwotoczki natarczowe,
• bagnetowate ugięcia naczyń,
• uogólnione powiększenie wartości c/d,
• asymetria c/d między oczami powyżej 0,2,
• przewężenie pierścienia nerwowo-siatkówkowego.

Koherentna tomografia optyczna (OCT) – jest zaawanasowaną technologicznie metodą przestawiającą przekroje i wymiary struktur gałki ocznej. Metoda wykorzystuje fale świetlne o długości 820 nm. Interferometr OCT mierzy opóźnienie między wysłaniem wiązki światła a jej odbiciem od struktur oka i z powrotem do aparatu. Na podstawie tego opóźnienia jest tworzony obraz struktur gałki ocznej. Podobna zasada działania jest w USG (ultrasonografii), z tymże polega ona na wysyłaniu fal ultradźwiękowych. Prędkość światła jest około milion razy większa niż dźwięku dzięki czemu OCT jest 10 – krotnie dokładniejsze niż standardowe USG. OCT ma dokładność 10 µm, dla porównania grubość ludzkiego włosa wynosi 2000 µm. Podczas badanie OCT nie ma kontaktu z powierzchnią oka i nie wymaga rozszerzania źrenicy. OCT wysyłające fale świetlą o długości 1310 nm (pasmo podczerwieni) stosowane w diagnostyce przedniego odcinka oka tj. rogówki, teczki, ciał wewnątrzgałkowych oraz soczewki.

Konfokalna skaningowa oftalmoskopia laserowa (ang. Heidelberg Retinal Tomograph, HRT) – jest metodą, w której połączono technikę skaningu laserowego (fale laserowe o długości 670 nm umożliwiają stworzenie obrazu przestrzennego badanej struktury) z techniką konfokalną. Technika konfokalna umożliwia wyeliminowanie odbłysków, uzyskanie wysokiego kontraktu i rozdzielczości, takich cech nie posiada mikroskopia świetlna. Mikroskopia konfokalna służy do tworzenia trójwymiarowych obrazów badanych struktur. Badanie HRT służy do pomiaru następujących struktur tarczy nerwu wzrokowego:

• pierścienia nerwowo-siatkówkowego,
• współczynnika c/d.

HRT charakteryzuje wysoka czułość (84%) i specyficzność (95%) we wczesnej jaskrze. Są to wartość wyższe niż w wypadku oftalmoskopii.

Skaningowa polarymetria laserowa (GDx) – ta technika jest cennym badaniem służącym do oceny siatkówki. Wykorzystuje światło lasera GaAIAs o długości 780 nm, które mierzy zależną od grubości warstwy włókien nerwowych siatkówki (ang. Nerve fiber layer, RNFL) wielkość opóźnienia przechodzenia rozczepionego światła polaryzacyjnego. Pomiar jest nieinwazyjny, nie wymaga poszerzania źrenicy.

Metoda ta jest stosowana w naszym ośrodku.

11.5. Perymetria (badanie pola widzenia)

Perymetria (badanie pola widzenia) – regularność badania pola widzenia jest istotna dla diagnostyki i obserwacji jaskry. Zmiany w polu widzenia nie są charakterystyczne dla jaskry, lecz jaskra charakteryzuje się specyficznym model rozwoju choroby, które może nasuwać rozpoznanie. Wraz ze zmianami w tarczy nerwu wzrokowego można postawić wysoce prawdopodobne rozpoznanie. Stopniowa utrata pola widzenia, prowadzi do widzenia lunetowego (obwodowy zanik pola widzenia), aż do całkowitej ślepoty. Ograniczenia pola widzenia wynikają z uszkodzenia włókien nerwowych tarczy nerwu wzrokowego.
Metody badania pola widzenia w jaskrze to: standardowa perymetria automatyczna, automatyczna perymetria krótkofalowa, perymetria zdwojonej częstotliwości, perymetria Goldmanna, analizator pola widzenia Friedmana i kampimetria.
Głównie stosuje się perymetry automatyczne, które używają impulsów świetlnych na białym tle. Pacjent musi nacisnąć przycisk w celu potwierdzenia, że zaobserwował impuls świetlny. Na podstawie tych danych urządzenie określa pole widzenia w formie graficznej.

Metoda ta jest stosowana w naszym ośrodku.

12. Zalecana częstotliwość wizyt kontrolnych pod kątem wykrycia jaskry

Poniżej podano częstość wizyt okulistycznych zalecanych przez Amerykańską Akademię Okulistyki (American Academy of Opththalmology) z 2012 w celu wczesnego wykrycia jaskry.

* Powyższe zalecenia odnoszą się do osób, które nie mają żadnych objawów ocznych. W momencie pojawienia się jakichkolwiek problemów ze wzrokiem należy natychmiast udać się do lekarza okulisty.

13. Zalecana częstotliwość wizyt kontrolnych i osób z rozpoznaną jaskrą

* Częstotliwości podane powyżej mają charakter orientacyjny. Jeśli prowadzący lekarz okulista zaleci inną częstotliwość wizyt należy bezwzględnie się do tego stosować. Zbyt rzadkie wizyty mogą spowodować progresję zmian jaskrowych, w momencie gdy chory jeszcze nie odczuł pogorszenia wzroku lub innych objawów.

14. Jakie są sposoby leczenia jaskry?

Ogólna zasada

Głównym celem leczenia jest uniknięcie lub ograniczenie uszkodzenia nerwu wzrokowego i utraty widzenia. Osiągniecie tych założeń sprowadza się do unormowania ciśnienia wewnątrzgałkowego, indywidualnie ustalanego dla każdego przypadku (tzw. ciśnienia docelowe). Każde oko pacjenta traktuje się indywidualnie, dla którego wybiera się najlepszą terapię. Istnieje wiele zależności między metodą leczenia a typem jaskry, których nie sposób omówić w niniejszym opracowaniu. Należy mieć na względzie, że najlepszą metodę leczenia do stanu pacjenta wybierze prowadzący lekarz okulista.

Coraz częściej w literaturze naukowej wymienia się normalizację krążenia w obrębie tarczy nerwu wzrokowego jako drugą możliwość leczenia jaskry, oprócz regulacji ciśnienia wewnątrzgałkowego. Często w przebiegu jaskry potrzebna jest konsultacja kardiologiczna, ponieważ ważna jest dbałość o prawidłowe ciśnienie tętnicze.

Leczenie jaskry można podzielić na:
a)    Niezabiegowe:

• Krople do oczu,
• Tabletki (rzadko),

b)    Zabiegowe:

• Laseroterapia,
• Mikrochirurgia.

14.1 Niezabiegowe leczenie jaskry

Do leków przeciwjaskrowych należą:

• prostaglandyny,
• pilokarpina,
• beta-blokery,
• inhibitory anhydrazy węglanowej,
• sympatykomimetyky,
• środki osmotycznie czynnych.

14.1.1. Prostaglandyny

są grupą leków przepisywanych podczas leczenia jaskry otwartego kąta. Leki pozwala na zwiększenie opływu cieczy wodnistej z oka i redukcji ciśnienia wewnątrzgałkowego. Przedstawiciele analogów prostaglandyn to monoprost, latanoprost, trawoprost, bimatoprost i tafluprost. Stosuje się je 1 raz dziennie, ponieważ działają ponad 24 godziny. Możliwe efekty uboczne to: zaczerwienie i pieczenie oczu, ściemnienie tęczówki, zmiana pigmentacji (barwy) skóry powiek oraz zamazane widzenie.

14.1.2. Pilokarpina

jest najstarszym, wynalezionym około 200 lat temu lekiem przeciwjaskrowym. Stosowana jest jedynie ze szczególnych wskazań – krótkotrwale podczas ostrego ataku zamknięcia kąta (obecnie bardzo rzadko), doraźnie przed zabiegiem laserowym, rzadko, przez krótki okres czasu w jaskrze pierwotnego zamkniętego kąta. Lek ma krótkotrwałe działanie (ok. 6-8 godz.), co narzuca jego częste, 3-4-krotne stosowanie na dobę. Może to być uciążliwe dla pacjenta, a ominięcie jakiejkolwiek dawki szkodliwe dla oka, ponieważ każdy wzrost ciśnienia je uszkadza. Działanie uboczne pilokarpiny to: zwężenie źrenicy, pogorszenie widzenia (szczególnie o zmierzchu), przewlekle stosowana powoduje zarastanie przezźreniczej drogi odpływu cieczy wodnistej (co może prowadzić do paradoksalnego wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego).

14.1.3. Beta-blokery

zmniejszają produkcję cieczy wodnistej w oku tym samy redukują ciśnienie wewnątrzgałkowe. Przedstawicielami tej grupy leków są: tymolol, metypranolol, karteolol i betaksolol. Możliwe efekty uboczne to duszność, kaszel, zmniejszenie akcji serca, obniżenie ciśnienia tętniczego, impotencja i zmęczenie. Lek jest stosowany co 12 godzin, z tym, że dawka wieczorna powinna być podana co najmniej 2 godzin przed snem.

14.1.4. Inhibitory anhydrazy węglanowej

Leki z tej grupy, czyli dorzolamid, brynzolamid i podawany doustnie acetazolamid obniżają ciśnienie wewnątrzgałkowo zmniejszając produkcję cieczy wodnistej i zwiększając jej odpływ. Działają słabiej od beta-blokerów. Możliwe efekty uboczne to bardzo często: uczucie palenia i kłucia w oku. Często: bóle głowy, łzawienie, zapalenia spojówek, zapalenie lub podrażnienie powiek, swędzenie oczu, niewyraźne widzenia, nudności, gorzki posmak, zmęczenie.

14.1.5. Sympatykomimetyki

(agoniści receptorów α2-mimetyki)– np. brymonidyna powodują obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego wskutek zmniejszenia produkcji cieczy wodnistej i polepszeniu jego odpływu. Często stosuje się w terapii z inhibitorami anhyndrazy węglanowej. Działania niepożądane to przekrwienie spojówek, pieczenie, swędzenie i łzawienie oczu, zaburzenia widzenia, światłowstręt, reakcje alergiczne, uczucie znużenia i senność, bóle i zawroty głowy, zaburzenia smaki, suchość w jamie ustnej oraz nudności.

14.1.6. Leki osmotyczne czynne

są stosowane w ostrych atakach jaskry. Powodują szybkie zmniejszenie ilości płynu w ciele szklistym oka w mechanizmie wzrostu osmolarności krwi. Przedstawicielami tej grupy są mannitol oraz glicerol.

14.2. Zabiegowe leczenie jaskry

14.2.1. Laseroterapia

Laserowa irydotomia – wykorzystuje skupioną wiązkę promienia laserowego w celu wytworzenia na obwodowej części tęczówki otworu. Powoduje to zmniejszenie ciśnienia śródgałkowego. Wskazaniem jest jaskra zamkniętego kąta. W tej procedurze można stosować lasery argonowe i Nd-YAG. Irydotomia laserowa jest zawsze wykonywana w obojgu oczach. Pozwala na bezpośredni przepływ cieczy wodnistej z tylnej komory oka do przedniej, z ominięciem źrenicy. Irydotomia może być również wykonany chirurgicznie.

Laserowa trabekuloplastyka – stosowana w jaskrze otwartego kąta jako pierwsza metoda w terapii lub kolejna gdy zabieg umożliwia udrożnienie otworków w sieci beleczkowania i ułatwienie odpływu cieczy wodnistej. Procedura nie leczy całkowicie jaskry, zmniejsza liczbę kropli stosowanych w celu unormowania ciśnienia wewnątrzgałkowego i umożliwia lepszą jego kontrolę. Przebieg: po zakropieniu oka kroplami znieczulającymi, promień lasera odbija się pod określonym kątem od specjalnej soczewki kontaktowej, a następnie udrożniania otworki w sieci beleczkowania. Laserowa trabekuloplastyka najczęściej jest wykonywana dwukrotnie, w odstępach kilku tygodniowych lub miesięcznych. Niestety skuteczność zabiegu ocenia się na około 2 lata po których otworki znów się zatykają. Jest kilka typów laserowej trabekuloplastyki:
1.    argonowa laserowa trabekuloplastyka (ang. Argon laser trabeculoplasty, ALT),
2.    selektywna laserowa trabekuloplastyka (SLT), czyli tzw. laser Nd:YAG (neodymowo-jagowy),
3.    MDLT (micropulse diode laser trabeculoplasty),
4.    ELT (excimer laser trabeculotomy).
Możliwe powikłania to:
1.    wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego- u 1/3 pacjentów,
2.    odczyn zapalny,
3.    niepowodzenie irydotomii: niepełnościenna, zatkanie barwnikiem, zbyt mała średnica,
4.    podwójne widzenie, powidoki,
5.    krwawienie z naczyń tęczówki,
6.    punktowe zmętnienie soczewki,
7.    uszkodzenie rogówki,
8.    inne rzadkie: jaskra złośliwa, oparzenie siatkówki, zapalenie błony naczyniowej indukowane białkami soczewki.

Cyklofotokoagulacja – zabieg polegający na zniszczeniu ciała rzęskowego przy użyciu lasera. Zniszczenie ciała rzęskowego odpowiedzialnego za produkcję cieczy wodnistej powoduje zahamowanie jego produkcji i tym samy obniża ciśnienie wewnątrzgałkowego. Metoda ta jest przeznaczona wyłączanie dla pacjentów z jaskrą oporną na leczenie z prognozowaną znaczną utratą widzenia. Procedurę przeprowadza się w momencie gdy inne metody zawiodły. Cyklofotokoagulacja jest procedurą niszczenia ciałka od „zewnątrz”. Nowszą alternatywną metodą (od „wewnątrz”) jest endoskopijna cyklofotokoagulacja (z ang. Endoscopic cyclophotocoagulation, ECP). Wykorzystuje ona endoskop, który jest wprowadzany do gałki ocznej przez twardówkę i destrukcja następuje poprzez zamrożenie specjalnym gazem ciałka rzęskowego. Powikłania to:
1.    Oparzenia spojówki,
2.    Krew w komorze przedniej,
3.    Odczyn zapalny,
4.    Delikatny ból,
5.    Wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego,
6.    Zaburzenia w ostrości widzenia,
7.    Rzadkie: wylew krwi do ciała szklistego, odłączenie naczyniówki.

Metoda ta jest stosowana w naszym ośrodku.

14.2.2. Mikrochirurgicznie

Perforujące:
1. Trabekulektomia jest zabiegiem polegający na usunięciu fragmentu zaczopowanego w sieci beleczkowania, wytworzeniu otworu oraz nowej drogi drenującej, którą będzie usuwana ciecz wodnista. Końcowym elementem nowego system drenującego jest mała torebka wypreparowana w spojówce. Ta torebka zwana jest pęcherzykiem filtrującym, przypomina torbiel. Wystaje ponad powierzchnię spojówki w górnej części gałki ocznej, tuż pod dolnym brzegiem górnej powieki.
2. Wiskokanalostomia jest kolejną procedurą chirurgiczną, którą można wykonać w celu obniżenia ciśnienia wewnątrzgałkowego. Polega na usunięciu niewielkiego wycinka twardówki, tak aby pozostawić jedynie cienką membranę przez którą ciecz wodnista może swobodnie wypływać. Wiskokanalostomia jest zabiegiem mniej inwazyjnym od trabekulektomii i mikroshuntów, ale równocześnie jest mniej efektywna.
3. Irydotomia jest to chirurgiczne wytworzenie niewielkiego otworu w ścianie tęczówki, co umożliwia zmniejszenie ciśnienia wewnątrzgałkowego przez zmniejszony nacisku tęczówki na układ drenujący ciecz wodnistą – sieci beleczkowania i jego udrożnienie. Pozwala na bezpośredni przepływ cieczy wodnistej z tylnej komory oka do przedniej, z ominięciem źrenicy.
4. Irydektomia (corectomia) – polega na chirugicznym usunięciu fragmentu tęczówki. Typy zabiegów: A)podstawna iridektomia – usunięcie tęczówki od obwodu do okolic jej podstawy; B) brzeżna iridektomia – usunięcie obwodowego fragmentu tęczówki; C) strefowa iridektomia – usunięcie fragmentu tęczówki o kształcie klinu, który rozciąga się od brzegu źrenicy aż do podstawy tęczówki tworząc źrenicę w kształcie dziurki od klucza.
5. Mikroshunty to utworzenie sztucznie drogi odpływu cieczy wodnistej. Są to mikroskopijne plastikowe lub metalowe rurki z umocowanym na ich końcu zbiornikiem, które jest umieszczony pod spojówką oka. Są to m.in. zastawki Ahmeda. Rurki wychodzące z tego zbiornika są wprowadzane to wnętrza gałki ocznej. Ciecz wodnista przepływająca tą nową drogą gromadzi się w zbiorniku tworząc pod spojówką pęcherzyk filtrujący. Ta metoda jest alternatywą do trabekuletomii dla niektórych przypadków jaskry.
6. Ex-PRESS mikroshunt firmy Alcon. Jest to nowoczesna metoda tworzenia sztucznej drogi odpływu cieczy wodnistej. Zasada działania jest podobna jak w mikroshuntach, lecz na końcu nie ma zbiornika – ciecz wodnista odprowadzana jest do przestrzeni podspojówkowej.

Nieperforujące:
1.    Wszczep śródtwardówkowy typu SK-GEL – implant żelowy jest wszczepiany między warstwami twardówki po wcześniejszym usunięciu twardówki przylegającej do kanału Schlemma wraz z jego ścianą zewnętrzną. Implant uniemożliwia ponowne zarośnięcie kanału dzięki czemu ciecz wodnista jest skutecznie usuwana z oka tym samy normalizując ciśnienie śródgałkowe. Wskazania: jaskra otwartego kąta z podwyższonym ciśnieniem śródgałkowym niewrażliwa na leki.
Wszystkie zabiegi mikrochirugiczne, zarówno perforujące jak i nieperforujące są świadczone przez nasz ośrodek.

14.2.3. Powikłania

Zabiegi w jaskrze w większości efektów dają pożądany skutek – obniżają ciśnienie śródgałkowego, lecz jak przy każdym zabiegu mogą wystąpić powikłania. Są to między innymi:

• Zapalenia,
• Krwawienia,
• Odłączenie naczyniówki lub siatkówki,
• Nadmierna filtracja,
• Cysta pęcherzyka filtracyjnego,
• Wzrost ciśnienia śródgałkowego,
• Zaćma,
• Makulopatia.

15. Czy można zapobiec wystąpienie jaskry?

Nie można zapobiec wystąpieniu pierwotnej jaskry otwartego kąta. Choroba ma wiele złożonych przyczyn, w tym genetyczne, które uniemożliwiają przy obecnym stanie wiedzy wyleczenie.

Brak efektu leczenia jest spowodowany najczęściej przez:

• Zbyt późne zgłoszenie się pacjenta do lekarza okulisty. Początek choroby może wydawać się pacjentowi bezobjawowy. Zwłoka w rozpoznaniu skutkuje stopniowym pogłębieniem uszkodzeń nerwu wzrokowego.
• Jaskra jest choroba na „całe życie” i okresy ustabilizowania lub bezobjawowe choroby mogą zachęcać zaniedbań w procesie leczenia. Jednak istotne jest przyjmowanie zalecanych leków i przeprowadzanie regularnych kontroli okulistycznych.
  Natomiast w przypadku pierwotnej jaskrze zamkniętego kąta wyleczenie jest możliwe. Przyczyną choroby jest pierwotna zmiana w budowie anatomicznej oka. Mogą być one wykryte przy użyciu tomografii optycznej przedniego odcinka oka. Badanie umożliwia dokładne określenie mechanizmu zamknięcia kąta i dobór właściwej metody leczenia zabiegowego (laserowego lub mikrochirurgicznego) w celu otwarcia drogi odpływu cieczy wodnistej. Możliwość eliminacji przyczyny jaskrze pierwotnie zamkniętego kąta zarówno istniejącej (leczenie), jak i zagrażającej (profilaktyka), jest ogromnym dobrem, które obecnie można zaoferować pacjentom narażonym na niebezpieczeństwo utraty widzenia w tzw. „ataku ostrej jaskry”. Jednakże, gdy dokonało się już uszkodzenie (neuropatia) nerwu wzrokowego zmian tych nie można już cofnąć.

Jeśli chcesz dowiedzieć się więcej o jaskrze, jej diagnostyce i możliwych metodach leczenia umów wizytę z lekarzem specjalistą.

+13

0